Leren Centraal

Incidenten ontstaan vaak door een samenloop van omstandigheden en niet zozeer als het gevolg van één enkele fout van één persoon. Gelukkig kunnen veel incidenten bijgestuurd worden. Maar soms zijn er ernstige, onomkeerbare gevolgen. De eerste reactie is dan vaak de vraag naar wie verantwoordelijk is en de tweede naar betere protocollen (‘risico regelreflex’). Willen we de kans op incidenten verkleinen, dan werkt het beter om de samenloop en de onderliggende patronen van incidenten te onderzoeken. In andere branches, zoals de luchtvaart en de procesindustrie, wordt daarmee al veel langer gewerkt. Het wordt tijd dat dit ook een plaats krijgt in Jeugdhulp en Sociaal Domein.

Aanbeveling Onderzoeksraad voor Veiligheid op basis van analyse van 27 zaken met fatale of bijna fatale afloop 'Zorg voor het leren van voorvallen en incidenten'. Gebruik het leren om scherper duidelijk te maken in welke gevallen er sprake is van een bedreiging van de fysieke onveiligheid van een kind en welke onderzoeksactiviteiten en veiligheidsmaatregelen daarbij passend zijn.

Learning Together wil in de eerste plaats het leergericht kijken naar incidenten bevorderen. Leergericht kijken kan op meerdere manieren, waaronder met behulp van de in Engeland ontwikkelde leerreviews (link naar ‘Ontstaan in Engeland).