Alle recente ontwikkelingen op een rij.
Incidenten en calamiteiten zijn meestal niet het gevolg van één enkele fout van één persoon, maar van een samenloop van omstandigheden. Door die samenloop en de onderliggende patronen te onderzoeken, kan men de kans op incidenten verkleinen. Gelukkig wordt het motto ‘van incidenten kun je leren’ steeds breder gedeeld. Maar voor echt leren moet je wel tijd nemen.
Kort na een voorval gaat alle aandacht namelijk uit naar de reconstructie ervan. Binnen de zes weken, die de Inspectie daarvoor geeft, is er nog weinig ruimte om al een leerproces in te richten. Na die periode is die ruimte er wel. Dat vraagt vervolgens tijd, al gauw vier maanden. Want voor een grondige leerreview moeten zowel professionals als managers betrokken zijn.