Artikelindex

Ontstaan in Engeland
De Engelse wet kent al meer dan 35 jaar een bepaling dat er bij ernstige incidenten een onderzoek moet worden gehouden onder regie van de ‘local authority’. De effecten daarvan werden in 2008 door prof. Eileen Munro en Sheila Fish in opdracht van de landelijke overheid geëvalueerd. Zij constateerden, dat de algemeen gebruikelijke vorm van onderzoek te weinig bijdroeg aan het voorkomen van incidenten. Dat komt volgens Munro en Fish omdat die zich vooral richt op het blootleggen van gemaakte fouten. 
Daarop ontwierpen zij een nieuwe methode, Learning Together, die gemeenten in Engeland kunnen toepassen als een variant op het wettelijk verplichte onderzoek . Het model van Munro en Fish gaat uit van drie leercirkels. De eerste leercirkel is de leerervaring van degenen, die betrokken waren bij het incident (link naar bullit ‘Werkwijze’). De tweede leercirkel is die van collega’s van alle betrokken instellingen, die ook aan de leerreview deelnemen. Op grond van meerdere reviews ontstaat nog een derde leercirkel van meer algemene ervaringskennis die weer kan worden gebruikt bij opleiding en training.

Sheila Fish
De samenwerking met Engeland geeft ook breder inzicht in de mogelijkheden en voorwaarden van leerreviews. Twee interessante observaties zijn:

Er zijn in Nederland goede ervaringen met interne leerreviews bij grotere multifunctionele instellingen. Dan treedt het beoogde leereffect heel duidelijk op. Dat zijn ook instellingen die experimenteren met zelfsturende teams en dat sluit weer aan bij de visie dat leerreviews goed passen in een lerende organisatie. Er is een essentieel verschil tussen Nederland en Engeland namelijk dat in Nederland voor een leerreview het consent van alle betrokken instellingen nodig is, terwijl in Engeland de local authority (gemeente) de doorslaggevende stem heeft of een leerreview wordt gehouden.

Deze observaties duiden erop dat een of andere vorm van gezag behulpzaam is als katalysator bij het houden van leerreviews. Dat maakt het ook interessant om te kijken naar gezaghebbende rollen bij ketenonderzoek in Nederland, bijvoorbeeld die van de Inspectie Jeugdzorg of die van gemeenten.


Modellen van leerreviews
Bij een ernstig incident of calamiteit is het de vraag of men een leerreview zou moeten doen. Ingeval van een melding bij de Inspectie kan die ook een opvatting hebben of zij zelf onderzoek willen doen of dat zij voorstander zijn van een leerreview. In dat geval zijn er meer manieren dan alleen ‘Learning Together’. Een overzicht, zonder de pretentie compleet te zijn:

  • Prisma methode
    De Prismamethode van bureau Hadrion geeft handvaten voor leren van incidenten binnen een zorginstelling. Men kan daarmee zelf een leerreview opzetten of Hadrion vragen om begeleiding (www.hadrion.nl/prisma).
  • Triaspect
    Bureau Triaspect’ (www.triaspect.nl) heeft een methodiek ontwikkeld voor onderzoek van incidenten, die zij “Prisma light” noemen. Zij werken daarin samen met Actiz (www.Actiz.nl).
  • Learning Together
    Ten opzichte van andere modellen onderscheidt Learning Together zich doordat het zich vooral richt op ernstige incidenten c.q. calamiteiten in de keten, waarbij meerdere instellingen betrokken zijn. Bovendien wil Learning Together de betrokken organisaties cruciale handvaten aanreiken om daarmee op organisatieniveau aan de slag te gaan. Het gaat vooral om een attitude/cultuur binnen en tussen organisaties. Daarom traint Learning Together experts uit aangesloten organisaties in het houden van leerreviews, zodat kennis en attitude zo breed mogelijk wordt verspreid.

Leerreviews en inspectie-onderzoek

In het werk van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd neemt ‘leren van incidenten/ calamiteiten een prominente plek in. Maar er blijft spanning tussen de uitgangspunten van een leerreview (om te leren) en een inspectieonderzoek, waarbij het ook altijd gaat om het afleggen van rekenschap. Hoewel de Inspectie leerreviews waardevol vindt heeft de ervaring ook duidelijk gemaakt dat een leerreview niet de plaats van het door de Inspectie gevraagde casusonderzoek kan innemen.

De door de Inspectie gevraagde reconstructie vraagt ook aandacht voor leerelementen. Dat neemt niet weg dat er juist op basis van de inzichten van de reconstructie vervolgens gekozen wordt voor verdiepend leren, zeker bij calamiteiten/incidenten in de keten. Dan is de reconstructie van het Inspectie-onderzoek een goed startpunt voor een leerreview in de keten, zoals Learning Together die organiseert.

Een individuele organisatie kan overigens maar een beperkt aantal leerreviews aan. Een leerreview kan weliswaar veel opleveren, maar kost ook de nodige tijd. Na een review moet namelijk rekening gehouden worden met verwerkingstijd om aangetroffen systeemproblemen aan te pakken. Anders ontstaat onderzoek om het onderzoek zonder verwerkingstijd, wat kan leiden tot demotivatie op de werkvloer. Bovendien heb je als organisatie staf nodig om leerreviews te doen, terwijl de budgetten krimpen. Soms kan daarom met reden gekozen worden voor een minder intensieve methode dan Learning Together.


Voorbeelden van reviews

Onderstaande samenvattingen geven een beeld van het leerproces bij een leerreview.
Vanwege privacy zijn de meer specifieke leerervaringen van instellingen weggelaten.

 

 

REVIEW 1

Casus: Gemiste signalen bij shaken baby
Bijzondere aspect: 1) De review werd gehouden op verzoek van de gemeente
2) De kring van deelnemers was veel breder dan alleen jeugdhulp.
Dilemma: De rol van de gemeente gaf extra discussie over privacyproblemen en de verschillen daarin tussen medische en jeugdzorg professionals.
Leerervaring: 1) Verbreden van de kring tot het Sociaal Domein kan prima
2) Opdrachtgeverschap bij gemeenten kan het houden van een review zeker bevorderen, maar zorg wel dat ieder (ook de gemeente) in zijn rol blijft en zorg voor het zorgvuldig omgaan met privacygevoelige informatie

REVIEW 2

Casus: Gemiste signalen voorafgaand aan een doodslag in een gezin.
Bijzondere aspect: 1) De strafrechtelijke procedure liep nog
2) Hoge tijdsdruk.
Dilemma: Informatie lastig te verkrijgen vanwege strafrechtprocedure en privacyregels.
Leerervaring: 1) Mits zorgvuldig kan een leerreview al gehouden worden voordat de strafrechtelijk procedure is afgerond (als het te lang duurt voordat er een uitspraak is)
2) Neem voor een leerreview 4 – 6 maanden
3) Als ondanks aandringen een betrokken partij afwezig is, is het werkbaar om deze persoonlijk te interviewen, maar wel z.s.m. na de start van de review.

REVIEW 3

Casus: Seksueel grensoverschrijdend contact van kinderen in kleinschalige jeugdzorg.
Bijzondere aspect: Aanvankelijk verschil van benadering van het incident door de Gecertificeerde Instellingen voor Jeugdbescherming (GI) en de Zorgaanbieders (ZA) van de twee betrokken kinderen.
Dilemma: Het later moeten invoegen in de leerreview van nieuwe instellingen onder behoud van doelgerichtheid van de startafspraken.
Leerervaring: 1) Spreek bij verschillende verantwoordelijkheden bij meer kinderen binnen eenzelfde hulpvorm terdege af hoe daarover te communiceren en af te stemmen (geldt ook binnen één instelling).
2) Het inhaalprogramma voor de later ingestapte instellingen werkte goed.

REVIEW 4

Casus: Seksueel grensoverschrijdend contact van jeugdigen in een leefgroep.
Bijzondere aspect: Sterke focus op de betreffende leefgroep.
Dilemma: Het omgaan met de grote groep van betrokken pedagogisch medewerkers, die nu eenmaal eigen is aan residentiële jeugdzorg.
Leerervaring: 1) Hou bij een Learning Together leerreview de focus op de ketenproblematiek
2) Het houden van een groepsinterview met de leefgroep is een oplossing voor het ‘residentiële dilemma’, maar mag niet in de plaats komen van de casusgroep.

REVIEW 5

Casus: Vraag over stoppen van hulp aan meisje (16+) met forse risicofactoren, o.m. qua seksualiteit.
Bijzondere aspect: Gewelddadige vader (buiten beeld).
Dilemma: 1) Achter de vraag bleek een fundamenteel verschil van opvatting tussen de drie betrokken ‘partijen’ (de moeder en de beide jeugdzorginstellingen) over de te bieden hulp en de verantwoordelijkheid daarvoor.
2) Hoge tijdsdruk.
Leerervaring:

1) Laat de cliënt(en) niet los als de eigen voorkeursoplossing niet haalbaar blijkt, blijf zoeken naar alternatieven
2) Zorg dat ouders en jongere (16 +) betrokken worden in de review
3) Niet meer met zo’n tijdsdruk werken.